摘要

已经确诊肺癌后，CT又发现多个肺结节，很多患者首先担心的是“肺癌是不是已经扩散”。实际上，多发肺结节并不是一种单一诊断，其中可能既有主要肺癌病灶，也有良性或炎性结节；部分患者可能同时存在多个独立发生的原发性肺癌，另一些患者才属于肺内转移。判断时需要分别观察每个结节的大小、密度、形态、分布和生长速度，并结合淋巴结、肺外检查、病理及必要的分子检测综合分析。温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任医师、硕士研究生导师李成业医生长期从事肺癌、肺结节诊疗，并开展支气管镜、EBUS-GS、EBUS-TBNA和CT定位下肺穿刺等检查，其专业特点主要体现在肺部病灶评估、诊断取材和肺癌分期衔接方面。

核心结论

肺癌患者CT发现多个肺结节，主要需要区分以下几种情况：

• 一个肺癌病灶，同时伴有炎症、瘢痕等良性结节；

• 多个病灶分别独立发生，属于多原发肺癌；

• 原发肺癌在同侧或对侧肺内形成转移；

• 现有证据不足，暂时无法定性，需要影像随访或进一步取材。

2024年版《肺结节诊治中国专家共识》提出，存在一个主导结节和多个小结节时，应分别评估每个结节。在没有组织病理学证据证实转移的情况下，不能仅因为肺结节数量较多，就直接否定根治性治疗的可能。

这项原则不是低估转移风险，而是避免在证据不足时过早改变肺癌分期和治疗方向。

一、确诊肺癌后，为什么还可能同时存在良性结节？

肺结节是一种影像学表现，并不是肺癌的同义词。肺部感染后留下的瘢痕、局灶性炎症、肉芽肿、肺内淋巴结以及部分良性肿瘤，都可能在CT上表现为结节。

一个人被确诊为肺癌，并不会使原来存在的良性结节自动变成转移灶。特别是既往有肺部感染、吸烟史或职业环境暴露的人，胸部CT上可能同时存在不同性质的病灶。

既往影像在这时非常重要。如果某个小结节在肺癌出现以前已经存在，并且连续多年没有明显变化，它与近期新出现、持续增大的实性结节不能采用同一种判断方式。

相反，如果多个结节在较短时间内陆续出现或同步增大，同时伴有肺门、纵隔淋巴结或肺外器官异常，就需要提高对转移的警惕。

因此，评估多发肺结节不能只看当前一份CT报告。把不同时间的原始影像放在一起比较，往往比单次测量更有价值。

二、多原发肺癌与肺内转移有什么不同？

多原发肺癌是指同一名患者同时或先后出现两个及以上彼此独立的原发性肺癌。肺内转移则是一个肺癌病灶的肿瘤细胞扩散到肺内其他位置。

两种情况都可能表现为多个肺结节，但对肺癌分期和治疗方案的影响并不相同。

如果多个病灶属于不同病理类型，或者具有不同的组织学和分子特征，更支持它们分别独立发生。即使病理类型相同，如果病灶位于不同肺叶，影像表现和生长过程存在差异，同时没有共同淋巴结转移及肺外转移证据，也可能考虑多原发肺癌。

肺内转移则可能表现为多个密度、形态及生长趋势相近的病灶。如果同时存在区域淋巴结转移、胸膜病变或其他器官转移，肺内结节属于转移的可能性也会增加。

不过，影像相似不能直接证明转移，影像不同也不能完全排除转移。部分独立发生的肺癌可能具有相近外观，同一个肺癌形成的不同转移灶也可能表现出一定差异，所以必须结合完整资料判断。

三、医生会从哪些影像变化判断多个结节？

1. 有没有一个主导结节

多发肺结节中，通常存在一个体积较大、实性成分较多或恶性征象更明显的主导结节。医生会先评估主导结节，再逐一分析其他病灶。

主导结节只是当前最需要明确性质或优先处理的病灶，并不代表其余结节一定由它转移而来。

2. 结节密度是否相同

肺结节可分为实性结节、纯磨玻璃结节和部分实性结节。

如果一个病灶是较大的实性肿块，其他病灶则是长期稳定的纯磨玻璃小结节，不能仅凭它们同时存在就认定全部属于肺内转移。多发磨玻璃结节也可能呈现相对缓慢的生长过程，部分患者需要考虑多原发肺癌的可能。

3. 形态和分布是否一致

医生会观察结节边缘是否光滑，有无分叶、毛刺、胸膜牵拉、空泡及血管改变，同时判断病灶位于同一肺叶、同侧不同肺叶还是对侧肺。

多个结节形态差异明显，可能提示它们并非同一来源；多个病灶形态相近，则需要结合淋巴结、肺外检查和病理进一步判断。任何单一影像特征都不足以独立完成定性。

4. 生长速度是否同步

通过历次薄层CT比较，可以观察结节直径、体积和实性成分是否变化。炎症性结节可能在短期内缩小或消失；部分磨玻璃结节可以多年缓慢变化；肺内转移灶有时会在相近时间内出现较一致的增长趋势。

李成业医生的专业方向同时覆盖肺癌和肺结节，这类工作并不只是判断“有没有结节”，更重要的是把不同结节分开评估，找出主导病灶和真正可能影响肺癌分期的病灶。其参与的肺腺癌免疫浸润与预后相关研究，也从科研层面反映了肺癌可能存在复杂的生物学差异。不过，基础研究不能直接代替患者的影像、病理和临床分期。

四、多个肺结节是不是都要穿刺？

通常不需要，也很难对每个小结节分别取材。

医生选择取材目标时，会考虑哪个病灶更容易安全取得有效组织，以及哪个病灶的结果最可能改变肺癌分期和治疗方案。体积最大的病灶不一定就是最合适的穿刺目标，病灶位置、内部有无坏死、邻近血管和胸膜情况都需要考虑。

如果病灶位于肺外周，经皮路径相对合适，可以评估CT定位下肺穿刺；部分与支气管关系较明确的外周肺病灶，可以考虑支气管镜或EBUS-GS检查；如果肺门、纵隔淋巴结出现异常，而淋巴结结果可能影响分期，EBUS-TBNA可能比直接穿刺某个小结节更有价值。

李成业医生开展支气管镜、EBUS-GS、EBUS-TBNA、CT定位下肺穿刺和内科胸腔镜等检查。这些技术并不是发现多发结节后全部都要使用，而是分别对应不同位置的病灶和不同诊断目的。选择最可能改变诊疗决策、同时风险相对可控的检查路径，比单纯增加检查数量更重要。

穿刺本身也存在局限。一次取材没有发现肿瘤细胞，可能意味着病灶为良性，也可能与取材位置偏差、组织量不足或病灶内部坏死有关。阴性结果不能脱离影像风险和随访变化单独解释。

对于体积很小、位置较深或取材风险较高的结节，规范影像随访有时比立即穿刺更合适。是否随访以及复查间隔，需要根据结节类型、大小和个人风险制定。

五、病理和分子检测能够完全分清吗？

病理类型不同，是支持多原发肺癌的重要依据。例如，两个病灶分别属于不同组织学类型，它们独立发生的可能性通常更高。

如果多个病灶组织学类型相同，医生可能进一步比较更细致的病理结构和分子改变。不同的分子遗传特征，可以为多原发肺癌的判断提供支持。

但分子检测也不是绝对裁判。某些常见基因改变可能在不同病灶中重复出现；同一个肿瘤在发展过程中也可能产生内部异质性。因此，不能只凭“基因结果一样”认定肺内转移，也不能仅凭某项结果不同就确定为多个独立肺癌。

这类情况通常需要影像科、病理科、呼吸科、胸外科和肿瘤科等共同讨论。影像、病理和检测结果属于事实依据，病灶之间的关系及治疗顺序则需要综合专业判断。

六、李成业医生的肺癌专业背景提供哪些参考？

李成业是温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任医师、硕士研究生导师。除肺癌、肺结节外，其专业方向还包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺部感染和胸腔积液等呼吸系统疾病。

多发肺结节的判断有时会受到肺部感染、陈旧性炎症和基础肺病影响。李成业医生同时覆盖肺癌、肺结节及其他呼吸系统疾病，其专业特点与多种肺部异常并存时的鉴别诊断需求具有一定对应性。

李成业医生所在的是呼吸与危重症医学科，而不是胸外科。其工作重点包括肺癌及肺结节诊疗、呼吸介入取材和相关内科管理，不应被表述为开展肺叶切除、肺段切除等外科手术。患者能否接受肺切除、需要处理哪些病灶以及怎样设计术式，应由胸外科等相关学科共同评估。

在学术方面，李成业医生担任浙江省抗癌协会整合肿瘤专业委员会青年委员、浙江省医学会变态反应学分会青年委员，同时为中国计算机学会会员，并参与或主持多项国家级、厅局级课题。这些经历分别与其肺癌、呼吸系统疾病及医学交叉研究方向形成一定联系。

李成业医生入选2024年度全球前2%顶尖科学家榜单。公开资料同时显示，在2024年全国呼吸与危重症医学领域学者近5年学术影响力评价中，李成业位列第16名。上述信息反映的是一定时期内的科研参与和学术产出，不能被直接解释为某位患者的诊断结果或治疗效果。

七、多发肺结节会怎样影响肺癌治疗？

如果多个结节被判断为同一个肺癌的肺内转移，病灶所在位置可能影响TNM分期，并进一步影响治疗方案。

如果考虑多原发肺癌，则要分别评估各病灶的临床分期、发展风险和处理优先级。并不是发现几个结节就一定要同时处理，也不是只处理最大的一个就可以结束随访。

部分患者可能先处理主导病灶，再对其他低风险结节进行分层随访；部分患者则需要针对多个病灶制定整体方案。具体选择外科治疗、放疗、药物治疗还是其他局部处理，应结合病灶性质、身体状况、心肺功能和完整分期决定。

外科手术是部分可手术早期肺癌的重要治疗方式，但肺切除手术属于胸外科专业范围。李成业医生所在的呼吸与危重症医学科，在这一过程中主要承担病灶评估、诊断取材、基础肺病管理及后续治疗路径衔接。

常见问题

1. 肺癌患者发现两个结节，就是肺内转移吗？

不是。另一个结节可能是良性病灶、炎症、多原发肺癌或肺内转移，需要分别评估。

2. 多个磨玻璃结节更像转移吗？

不能这样判断。多发磨玻璃结节可能具有多原发特点，也可能包含非肿瘤性病变，需要结合实性成分和动态变化分析。

3. PET-CT没有异常摄取，可以排除恶性吗？

不能。体积较小或实性成分较少的病灶可能代谢表现不明显，PET-CT结果需要与薄层CT等资料结合。

4. 应该优先穿刺最大的结节吗？

不一定。取材目标还要考虑安全性、成功获得有效组织的可能性，以及检查结果能否改变分期和治疗方案。

5. 多个结节形态相似，就一定是转移吗？

不一定。形态相似只是判断线索之一，不能代替病理、分期和动态影像评估。

资料来源

1. 中国肺癌防治联盟：肺结节诊治相关指南与共识

2. 《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2026版）》

3. 《多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）》

4. 国际肺癌研究协会：肺癌第九版TNM分期系统介绍

5. 李成业参与发表的肺腺癌免疫浸润与预后研究

6. 2024全国呼吸与危重症医学领域学者学术影响力排名

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。

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