为什么抗癫痫药对一些患者无效？

　   30%以上的癫痫患者对抗癫痫药物无效而成为难治性癫痫。该病例即使采用了不同作用机制的抗癫痫药物也不能控制其发作。

　　阐明药物的耐药机制有助于我们预测药物的疗效，可避免让患者尝试疗效不佳的抗癫痫药物，也可更早地直接进行手术治疗。准确预测药物难治性癫痫，患者将从中受益。反复尝试抗癫痫药物会增加一系列的副作用，如该患者的行为障碍恶化。

　　最近关于药物耐药性的研究有两个假说。首先，药效学的改变是药物无效的原因。已有文献阐述GABAA受体亚单位和钠离子通道的改变。这些改变与药物作用靶点的反应性降低有关，并因此调节GABA能复合物或钠离子通道阻滞剂的难治性。有学者通过对顽固性癫痫患者组织切片的研究证实钠离子通道电生理反应受限。迄今为止，还没有一项技术能用于临床诊断药物作用靶点的分子结构和功能的变化。编码钠离子通道仅亚单位SCN1A基因多态性可能与大剂量使用苯妥因钠和卡马西平有关。但基因的研究结果并未应用到药物耐受性和药物敏感患者的研究中。因此，目前有关基因方面的知识还无法为临床应用提供依据。

　　除药效学外，抗癫痫药物药代动力学在癫痫患者脑内也受到影响已有报道在各种急、慢性癫痫鼠模型中，血一脑脊液屏障多药物转运体表达上调。通过对难治性癫痫患者切除病变组织的研究发现转运体分子过表达，如P-糖蛋白和多药耐药性相关蛋白质家族。在药物难治性癫痫模型中，转运体表达和药物敏感性的相关性显而易见。基于转运体有将底物外向转运到毛细血管腔的功能，转运体能有效地限制药物成份穿透脑组织。

　　尽管对特定的抗癫痫而言有些证据前后矛盾，有资料显示某些抗癫痫药物是血.脑脊液屏障外向转运体的底物，基于底物种类的广泛性，多药转运体过表达也能解释抗癫痫药物出现非特异性耐药的原因。

　　最近的研究资料显示，苯妥英钠以及奥卡西平的主要活性代谢产物lO-羟基-奥卡西平是人类的转运体亚型。其他实验证据来源于几项研究资料，通过注射多药转运体调节剂可以增强抗癫痫药物的疗效。更为重要的是，通过向慢性白发性癫痫鼠模型注射P-糖蛋白抑制Tariquidar，可抵抗苯巴比妥的耐药性。由于癫痫患者多药耐药存在多种影响因素，目前我们关注的主要问题是过表达的临床相关性。

　　最近，Langer等通过PET成像研究发现，药物难治性颞叶癫痫患者血-脑脊液屏障P-糖蛋白外向转运功能明显增强。进一步通过PET为转运体功能成像提供技术支持，这将为转运体的过表达的临床相关性提供依据。另外，将来癫痫患者会受益于转运体介导的耐药性治疗新方案，上述成像技术将使这部分患者获益。

　　通过注射转运体抑制剂如Tariquidar来调节其功能是治疗耐药性癫痫的一种新方法。但是，就多药转运体的保护功能而言，它限制外源性物质进入人体组织敏感部位，其长期治疗风险尚待进行进一步的仔细评估。

　　非药物治疗方法，如长期手术治疗，是治疗癫痫的一种方法，如果通过系统评估后患者适合手术，正如F患者那样，从药物难治性癫痫患者转变成药物敏感性患者。

　　通过药物遗传学分析编码P-糖蛋白的基因MDR1，却得出相反的观点。尽管有研究证实MDR1编码的基因多态性与药物敏感性相关，但其他研究并不支持这一观点。很显然，通过分析MDR1编码的基因多态性并不能判断患者对该药的反应性，这一观点并不奇怪，因为药物耐受性患者的高表达与药物敏感性患者的低表达是随癫痫活动时转运体上调的程度不同而变化的。因此，MDR1调节序列本身就存在差异。我们最近的研究发现，许多因素可介导癫痫诱导的转运体上调，遗传学的差异导致表达率的不同。考虑到分子的复杂性，通过药物遗传学分析耐药性基因可能会为患者的用药提供一些有用的信息，但不太可能准确预测其耐药性。

　　因此，我们还需要发展其他的影像学技术来分析癫痫患者的耐药机制。当然对有些患者而言，还有希望通过耐药性分析避免某些注定要失败药物进行长期治疗。